כשאדם הופך לסיעודי, הוא זקוק באופן טבעי למשאבים כלכליים משמעותיים כדי לקבל עזרה יומיומית קריטית עבורו. עבור אדם שהשכיל לבטח את עצמו למצב כזה, דרך הפעולה הנכונה היא מימוש הפוליסה, כלומר הגשת תביעה לחברת הביטוח. בעמוד זה תמצאו הסברים מפורטים לגבי הדרך הנכונה להגשת תביעות סיעוד, כך שלא תצטרכו לבזבז זמן יקר.
באילו מקרים ניתן לממש את הפוליסה?
בהקשר של ביטוח, אדם מוגדר "סיעודי" אם הוא לא מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 שמוגדרות כיומיומיות: אכילה, רחצה (כולל כניסה למקלחת), שליטה על הסוגרים, התלבשות והתפשטות, מעבר מישיבה לעמידה או משכיבה לישיבה, והליכה (גם אם בעזרת הליכון או קביים). המבחן שבודק את היכולת של האדם לבצע את אותן פעולות יומיומיות נקרא ADL.
מצב אחר שמצדיק מימוש פוליסת סיעוד הוא "תשישות נפש". כלומר, אדם שלא סובל מפגיעה פיזית, אבל עקב ירידה משמעותית בתפקוד הקוגניטיבי זקוק להשגחה מסביב לשעון.
כיצד מוכיחים תשישות נפש או חוסר יכולת לבצע פעולות יומיומיות?
חשוב להדגיש כי חברת הביטוח לא מחויבת לקבל חוות דעת של מומחים חיצוניים, ורשאית בכל מקרה לדרוש בדיקה של רופא מטעמה. יחד עם זאת הגשת מסמכים רפואיים רלוונטיים עשויה לקצר את פרק הזמן עד לקבלת התביעה. גם הכרה של המוסד לביטוח לאומי בכך שהאדם סיעודי לא מחייבת את חברת הביטוח, אבל עשויה להילקח בחשבון.
מהן הזכויות שמגיעות לאדם סיעודי על בסיס פוליסה מתאימה?
תביעת סיעוד מאפשרת קבלת עזרה כספית בשתי דרכים: פיצוי או שיפוי.
האופציה של הפיצוי רלוונטית למבוטחים שנשארים בבית שלהם, ובמקרה כזה הם יקבלו סכום כסף מסוים מחברת הביטוח, מדי חודש. האופציה של השיפוי רלוונטית למי שעוברים למסגרת דיור מותאמת לאנשים שזקוקים להשגחה מתמדת (בית אבות סיעודי, מחלקת תשושי נפש). במקרה כזה חברת הביטוח מכסה את העלויות, עד לסכום מסוים.
גם גובה הפיצוי וגם תקרת השיפוי משתנים בהתאם לפרמטרים שונים, ובראשם הגיל שבו נרכשה הפוליסה.
מהי תקופת אכשרה ומהי תקופת המתנה ואיך הן משפיעות על תביעות הסיעוד?
תקופת אכשרה הינה תקופה שבה המבוטח או המבוטחת כבר משלמים על הפוליסה, אבל עדיין לא זכאים לקבלת פיצוי או שיפוי. לרוב תקופה זו נמשכת 3 חודשים.
תקופת המתנה היא פרק הזמן שעובר מהרגע שבו האדם כבר זקוק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחילו להתקבל התשלומים החודשיים. לרוב תקופת ההמתנה היא 60 יום.
דגש נוסף הוא משך תקופת התשלום: יש פוליסות שבהן ההתחייבות של חברת הביטוח היא לכל החיים, כך שבעקבות תביעת הסיעוד האדם שהפך לסיעודי יקבל את סכום הכסף שנקבע עד ליום מותו. סוג אחר של פוליסות סיעוד הוא לתקופה מוגבלת, לרוב 5 שנים.
האם כדאי להיעזר בעורך דין?
לא תמיד חברות הביטוח ממהרות לשתף פעולה עם תביעות סיעודיות. למעשה יש לא מעט מקרים שבהם רק בעזרת עורך דין תביעות סיעוד מתקבלות בפרק זמן סביר. עורך הדין משנה את מאזן הכוחות בין המבוטח לחברה, ודואג לנטרל את כל ניסיונות ההתחמקות שלה. במידת הצורך עורך דין מומחה לתביעות סיעודיות יוביל גם הליך משפטי נגד חברת הביטוח, עד למימוש מלא של הזכויות.